Лечение по страховому полису

Содержание

Полный перечень бесплатных медицинских услуг

Лечение по страховому полису

Какие медицинские услуги бесплатны, а за что придется заплатить? Для чего нужен полис медицинского страхования и как его получить? Как прикрепиться к поликлинике и сколько ждать приема специалиста? Почему вам могут отказать в вызове скорой помощи и куда пожаловаться, если вы столкнулись с хамством или халатностью врачей?

Бесплатные услуги и лекарства

Право на бесплатную медицинскую помощь гарантируется 41 статьей Конституции РФ. Но что входит в понятие «бесплатная медицина», если на практике за многое приходится платить?

Согласно закону пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги:

  • экстренная помощь (скорая помощь)
  • амбулаторная помощь в поликлинике (обследования и лечение)
  • стационарная медицинская помощь:
  1. – аборты, беременность и роды
  2. – при обострении хронических и острых заболеваний, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии или круглосуточного медицинского наблюдения
  3. – плановая госпитализация
  • высокотехнологичная медицинская помощь, включая применение сложных и уникальных методов лечения, новых технологий и техники
  • медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями.

Полный перечень случаев, при которых вам положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, вы можете обратиться в свою страховую компанию (номер телефона компании вы найдете в своем полисе).

Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если ваше заболевание является редким, сокращающим жизнь или приводящим к инвалидности. Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов утвержден государством и прописан в тексте закона.

За другие услуги и лекарства вам придется заплатить.

Медицинский полис

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) — это документ, который позволяет человеку получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках по всей территории РФ. Он выдается страховыми компаниями, которые лицензированы для работы в этой сфере.

Страховая компания, оформившая вам полис ОМС, оплачивает медицинские услуги и защищает ваши интересы в конфликтах с лечебными учреждениями. Имейте в виду — чтобы получить бесплатные по закону медицинские услуги, необходимо иметь полис при себе. Без его предъявления оказывается только экстренная помощь.

Полис ОМС могут получить все, кто находится на территории РФ, включая иностранцев и беженцев.

Как получить полис ОМС?

Для этого нужно обратиться в страховую компанию, которая имеет соответствующую лицензию. В ее выборе поможет официальный рейтинг страховых медицинских организаций. Со временем вы можете поменять страховщика, если недовольны качеством его работы. Помните, что по закону это можно делать не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября.

Какие документы нужны для оформления полиса ОМС?

Для гражданина РФ до 14 лет необходимы:

  • свидетельство о рождении
  • паспорт законного представителя (например, одного из родителей)
  • СНИЛС (при наличии).

Для гражданина РФ старше 14 лет необходимы:

  • паспорт гражданина РФ
  • СНИЛС (при наличии).

Какой срок действия у полиса ОМС?

Для граждан РФ полис является бессрочным, временный полис делается для беженцев и временно проживающих на территории РФ иностранцев.

В каких случаях полис ОМС можно заменить на новый?

Несмотря на то, что полис является бессрочным, его можно заменить на новый:

  • при плановой смене полиса ОМС (например, при введении нового образца)
  • при смене жительства в пределах РФ, если страховщик не имеет представительства на новом месте проживания
  • при обнаружении неточностей или ошибок в полисе
  • при ветхости полиса, которая создает проблему идентификации
  • при утрате полиса
  • при смене персональных данных владельца полиса (ФИО, данные паспорта, место жительства).

Поликлиника

При получении полиса ОМС выбирается поликлиника, в которую вы будете обращаться за медицинской помощью (то есть вас «прикрепляют» к ней). Вы вправе выбрать любую поликлинику, которую вам будет удобно посещать (ближе к дому, работе, даче). Единственное условие — она должна иметь возможность принять нового пациента (плановая загрузка определяется нормативами).

Как прикрепиться к поликлинике?

Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства произошло автоматически, если:

  • вы живете по той же прописке, что и при получении полиса
  • вы живете по тому же адресу, который называли при получении полиса (даже если он отличается от прописки).

Для самостоятельного прикрепления вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники. Имейте ввиду, что если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства, то вызвать врача на дом будет нельзя.

Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Какие документы необходимы для прикрепления к поликлинике?

Перечень документов для ребенка до 14 лет:

  • заявление на имя главного врача медицинской организации
  • полис ОМС (оригинал и копия)
  • свидетельство о рождении
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя)
  • СНИЛС (при наличии).

Перечень документов для граждан старше 14 лет:

  • заявление на имя главного врача медицинской организации
  • полис ОМС (оригинал и копия)
  • паспорт гражданина РФ
  • СНИЛС (при наличии).

Могут ли вам отказать в прикреплении к поликлинике и почему?

Отказать в прикреплении могут, если выбранная поликлиника переполнена и находится не в районе вашего проживания. Вы вправе потребовать письменный отказ, на основе которого сможете пожаловаться в страховую компанию, Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.

Запись к врачу. Как к нему попасть и сколько придется ждать?

Записаться к врачу (получить талон на прием) можно лично через регистратуру лечебной организации или дистанционно через электронную регистратуру (при ее наличии).

Но сделать это зачастую оказывается довольно непросто. Ближайшая запись к врачам может быть только через несколько месяцев или отсутствовать вовсе («талонов нет»).

Сколько можно ждать по закону, и что делать, если вам не оказывают услугу в срок?

Каждый регион самостоятельно устанавливает сроки ожидания медицинской помощи на своей территории. Информацию о сроках, действующих в вашем регионе, вы сможете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в вашей страховой компании (номер телефона компании вы найдете в своем полисе ОМС).

В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве. Согласно постановлению Правительства Москвы установлены максимальные сроки:

  • первичный прием у участкового терапевта, участкового педиатра и врача общей практики (семейного врача) происходит в день обращения;
  • для приема у врачей-специалистов — до 7 рабочих дней;
  • срочность проведения лабораторных и инструментальных исследований определяется врачом-специалистом, срок их ожидания не должен превышать 7 рабочих дней. Исключение — проведение ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, срок ожидания которых может составлять до 20 рабочих дней;

Если медицинская организация не может уложиться в указанные сроки, отсутствует необходимый специалист или оборудование, то по закону пациента должны направить в ближайшее лечебное учреждение для проведения диагностики, причем абсолютно бесплатно. Если эти положения нарушаются, то вы можете подать жалобу на медицинскую организацию в свою страховую компанию или в другие учреждения, о которых мы рассказываем в разделе «Куда пожаловаться?».

Можно ли сменить лечащего врача и как?

Да, по закону вы можете сменить не только медицинскую организацию, но и лечащего врача (участкового врача, врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики и фельдшера). Для этого вам нужно подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения. Менять врача можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Скорая медицинская помощь

К бесплатной медицине относится и скорая экстренная помощь. Воспользоваться ею могут все, находящиеся на территории РФ, включая тех, у кого нет полиса ОМС. Многие жалуются на время ожидания скорой помощи, однако не все знают, что время приезда медицинской бригады прежде всего зависит от ее типа, их два:

  • служба скорой помощи. Она выезжает на экстренные вызовы, если существует угроза жизни пациента: ранения, несчастные случаи, острые заболевания, отравления, ожоги и другие. Согласно нормативу, эта помощь обязана приехать к пациенту в течение 20 минут;
  • неотложная помощь. Занимается теми же случаями, что и скорая помощь, но только при отсутствии угрозы для жизни пациента. Эта помощь обязана приехать в течение двух часов.

Решение о том, какой тип помощи к вам направить, принимает диспетчер.

Как вызвать скорую?

Все мы помним с детства заученную истину, что для вызова скорой помощи достаточно позвонить по номеру «03». Стационарные телефоны со временем уходят в прошлое, на смену им приходят средства мобильной связи. Мобильный телефон под рукой практически у каждого, но далеко не каждый знает, как с него вызвать скорую помощь.

Вызвать скорую помощь можно по номерам:

  • 03 со стационарного телефона
  • 103 с мобильного телефона
  • 112 с мобильного телефона (единый номер экстренных служб).

Номер 112 является универсальным. По этому номеру можно вызвать пожарную охрану, полицию, скорую медицинскую помощь, аварийную газовую службу, спасателей. Позвонить по этому номеру можно даже при нулевом балансе, заблокированной SIM-карте или при ее отсутствии в телефоне. Однако данный сервис на сегодня работает не во всех регионах РФ.

В каких случаях приедет скорая помощь:

  • при острых заболеваниях, возникших дома, на улице или в общественном месте;
  • при катастрофах и массовых бедствиях;
  • при несчастных случаях: ожогах, травмах, обморожениях и других;
  • при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни человека: нарушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания, брюшной полости и так далее;
  • при родах и нарушении течения беременности;
  • по любому поводу к детям до 1 года;
  • к психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, угрожающих безопасности окружающих.

В каком случае скорая помощь не приедет:

  • при ухудшении состояния больного, который наблюдается участковым врачом;
  • при вызове к больным с алкоголизмом для снятия похмельного синдрома;
  • для оказания стоматологической помощи;
  • для оказания лечебных процедур, назначенных в порядке планового лечения (перевязки, инъекции и прочее);
  • для выдачи больничных листов, рецептов и справок;
  • для выдачи судебно-медицинских и экспертных заключений;
  • для составления акта о смерти и осмотра трупа;
  • для перевозки больных из стационара в стационар или домой.

Что входит в обязанности скорой помощи?

Приехавшая бригада окажет экстренную медицинскую помощь и при необходимости госпитализирует вас в стационар больницы. Врачи бригады могут дать устные рекомендации по лечению, но они не выписывают справки и больничные.

Куда пожаловаться на лечащего врача?

Бывают случаи, когда между вами и лечащим врачом возникает конфликт. Что делать в такой ситуации? Жаловаться.

  1. Самый простой способ жалобы — написать заявление на имя главного врача. Это поможет разрешить проблему на локальном уровне.
  2. Если у вас есть претензии к качеству обслуживания в медицинском учреждении или вам предлагают оплатить медицинские услуги, которые бесплатны по закону — вы можете обратиться в вашу страховую компанию.
  3. Если вам не удалось разрешить проблему на локальном уровне, то вы можете обратиться в Министерство здравоохранения. Подать жалобу можно лично в приемной министерства, отправить ее на обычный почтовый или электронный адрес ведомства, а также оставить обращение на официальном сайте.
  4. Если вашу проблему не решили в Министерстве здравоохранения, то можно обратиться в Росздравнадзор, который осуществляет контроль в сфере здравоохранения. Заявление можно оставить на сайте ведомства, отправить по обычной или электронной почте.
  5. Если предыдущие действия не привели к желаемому результату, то можете обратиться в прокуратуру. Она проведет проверку работы государственных учреждений.
  6. Если конфликт все-таки не был разрешен указанными способами, то можно обратиться в суд. В иске необходимо указать суть дела, пояснить, какие права были нарушены (с ссылками на соответствующие статьи законов), приложить документы, доказывающие вину ответчика.
  7. Обращение в полицию уместно в том случае, если врач намеренно причинил вред вашему здоровью, угрожал, вымогал или оскорблял ваши честь и достоинство.

Имейте в виду, что срок рассмотрения заявлений в каждом случае по закону составляет 30 календарных дней.

Источник: https://DoorinWorld.ru/stati/polnyy-perechen-besplatnykh-meditsinskikh-uslug

Госпитализация по полису ОМС, онлайн-консультация – сеть клиник МЕДСИ

Лечение по страховому полису

Согласно Федеральному закону от 29.11.

2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом.

Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:

  • Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
    • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
  • Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования
  • Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
  • Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
  • Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
  • Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
  • Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
  • Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица обязаны:

  • Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи
  •  Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
  • Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли
  •  Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме – его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

Программы в субъектах Российской Федерации

Для получения подробной информации о получении медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, выберите субъект Российской Федерации:

Источник: https://medsi.ru/services/lechenie-po-oms/

Лечение по ОМС | Клиника урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Урологическая клиника им. Р.М. Фронштейна

Лечение по страховому полису

Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Виды бесплатной помощи, оказываемой по полису ОМС:

  • первичная медицинская помощь (амбулаторно-поликлиническая);
  • скорая медицинская помощь,
  • специализированная медицинская помощь (при установленном диагнозе проводится лечение конкретного заболевания)
  • высокотехнологичная медицинская помощь (лечение заболеваний с применением высокотехнологичных, сложных, затратных методов лечения).

Наличие полиса ОМС подтверждает, что лечение пациента в государственных и некоторых частных клиниках будет оплачено из фонда обязательного медицинского страхования, который формируется за счет обязательных взносов граждан.

Вкратце о системе ОМС

Оплата лечения в системе ОМС происходит по специально сформированным тарифам на каждое заболевание, но не зависит от метода лечения этого заболевания. Тарифы едины для всех лечебных учреждений. В тарифе ОМС прописано, сколько и каких процедур, анализов и исследований клиника может и должна выполнить при лечении определенного заболевания.

Тарифы едины для всех клиник, а это значит, что пациент может выбрать более высокотехнологичную и хорошо оборудованную клинику, невзирая на стоимость лечения. Взаиморасчеты с клиникой проведет страховая компания.

Некоторые дорогостоящие процедуры в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать, иначе они просто не будут оплачены фондом ОМС. Поэтому лечение пациентов в системе ОМС, к сожалению, имеет свои ограничения.

Лечебные учреждения вынуждены работать по правилам, которые установил фонд ОМС для каждого заболевания. Важно сказать, что оказание пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), так называемое лечение “по квотам”, также оплачивается из фонда ОМС и соответственно проводится согласно прописанным выше алгоритмам.

Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет сотрудникам клиники задействовать все мощи современных способов лечения, передовых технологий и высококачественные расходные материалы.

Не все больницы в России имеют право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждый год Министерство Здравоохранения РФ формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП. Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, которое определяет то количество пациентов, которое больница может пролечить по ВМП.

В медицинских центрах федерального значения по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Клиника колопроктологии и минимальноинвазивной хирургии входит в состав первого МГМУ им. Сеченов, соответственно на ее распространяются эти же требования.

Как получить медицинскую помощь по полису ОМС?

Вариант 1. По направлению из поликлиники

  1. Необходим сам полис ОМС. Если его нет, и вы гражданин РФ – нужно обратиться в страховую компанию, которая работает с территориальным фондом ОМС, написать заявление и получить сразу же временный полис, а примерно через месяц и постоянный полис ОМС. После получения полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике, которую вы можете выбрать самостоятельно. После этого вы можете претендовать на получение высокотехнологичной медицинской помощи по полису ОМС.
  2. Направление из поликлиники, к которой пациент прикреплен (по месту жительства или по его выбору). Такое направление в городскую больницу или федеральный центр выдается пациенту в случае, если врачи поликлиники не могут самостоятельно установить диагноз у пациента или провести лечение. Направление из поликлиники позволяет федеральному медицинскому учреждению, которым является Первый МГМУ им. Сеченова и наша Клиника, оказывать пациенту первичную, специализированную и высокотехнологичную помощь.

В поликлинике вы можете получить как направление на бесплатную консультацию в нашей Клинике, так и направление на бесплатное лечение.

Вариант 2. По направлению врачей нашей Клиники

Врачи Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии в отдельных случаях также могут оформлять направления на лечение. Количество направлений ограничено и распространяется на определенные виды заболеваний или осложнений.

Узнать о возможности бесплатного лечения по полису ОМС можно во время очной консультации с врачом. В этом случае, вы минуете этап согласования и получения направления в поликлинике. Обращаем ваше внимание, что направления на лечение по ОМС, которые оформляются непосредственно в нашей Клинике, имеют ограниченное количество.

Для оформления направления по полису ОМС через врача нашей Клиники, вам потребуется:

1. полис ОМС

2. самостоятельное обращение в клинику только для лечения (не проведения комплекса диагностических мероприятий) при уже установленном диагнозе

Источник: https://uro-andro.ru/lechenie-po-oms

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.